클린신고센터 통합 신고서 (부패/갑질/이해충돌/공익위반/성폭력/인권침해)
접수번호	접수일자	처리일자	처리기간	60일
신 고 자	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
직업(소속)		연락처
주소
피신고자 (신고대상)	성명
소속 및 직위(직급)	연락처
주소
법인․단체등의 경우	명칭
소재지
대표자 성명
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부	[ ] 동의 [ ] 부동의
신고취지 및 이유
신고 내용	일시
장소
내용
증거자료 목록	※ 증거자료 첨부
비고
본인은 위 신고 내용이 모두 사실에 근거하여 작성되었음을 확인하며, 만약 허위 사실을 신고했을 경우 관련 법규에 따라 처벌받을 수 있음을 인지하고, 위와 같이 신고합니다. [ ] 예, 동의합니다. 개인정보 수집·이용 동의신고 처리 및 결과 통보를 위해 최소한의 개인정보(성명, 연락처 등)를 수집·이용하는 것에 동의합니다. [ ] 예, 동의합니다.
년 월 일
신고자	(서명 또는 인)
태백시시설관리공단 이사장	귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]